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12 may. 2020

El día después de la COVID-19 ya llegó, pero el virus no se irá: seis acciones que impone la nueva normalidad





“Creo que tenemos que entender que esta podría ser la nueva normalidad", dijo el ex director de la FDA Scott Gottlieb: una convivencia con el virus en la reanudación de la vida social 

En algunos lugares, como Suecia o Islandia, el nuevo coronavirus se integró a la normalidad mediante algunos cambios; en la gran mayoría de los 187 países donde se han registrado casos de COVID-19, en cambio, fueron necesarias muchas medidas –de cuarentenas a uso de máscaras en público, de distancia social a suspensión de las clases y de casi todo el comercio– para tratar de controlar la transmisión, que superó ya los 3,6 millones de contagios y más de un cuarto de millón de muertes. Pero en todos los casos, este microorganismo de 15 genes logró alterar la sociedad construida por mamíferos de 30.000 genes, con una doble crisis sanitaria y económica.
“Creo que tenemos que entender que esta podría ser la nueva normalidad", dijo en el programa Today, de la NBC, el ex director de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDAScott Gottlieb, a una semana de que algunos estados de los Estados Unidos comenzaran sus reaperturas, y a un día de que otros los siguieran. “Es posible que no logremos reducir la transmisión mucho más”.
Eso significaría, en ese país, unos 30.000 casos nuevos por día y en algunas ocasiones 2.000 muertes diarias. “El escenario más probable es que los casos aumenten y no que disminuyan. Por eso necesitamos pensar cómo será el país si a la vez tenemos transmisión del virus y tratamos de recuperar algún sentido de normalidad”.
En los 187 países donde se han documentado casos de COVID-19 fueron necesarias muchas medidas –como el uso de máscaras en público– para contener la transmisión (Reuters/ Amir Cohen)



En los 187 países donde se han documentado casos de COVID-19 fueron necesarias muchas medidas –como el uso de máscaras en público– para contener la transmisión 

Y sobre todo implicaría al menos dos cosas principales: 1) que el día después del COVID-19 ya llegó, y no resultó ser un mundo libre del SARS-CoV-2, sino un mundo en convivencia con él y 2) que la salud pública seguirá siendo un frente de batalla. “Es más honesto plantear la nueva normalidad post-COVID no en términos de predicciones, sino como una serie de elecciones”, propuso Donald Berwick, presidente emérito del Instituto para el Mejoramiento en la Atención de la Salud (IHI) de Boston, Massachusetts, en una columna en JAMA. “Específicamente, la pandemia presenta seis propiedades de la atención necesarias para un cambio perdurable: ritmo, estándares, condiciones laborales, proximidad, preparación y equidad”.
El ritmo del progreso
Los servicios médicos siempre se han movido en una escala de años para que la innovación se pruebe como beneficiosa y se aplique. “Un estudio citado con frecuencia”, escribió Berwick, “sostiene que el ciclo promedio es de 17 años”. Pero la pandemia impuso otro ritmo. No solo en China se construyeron, literalmente de cero, 12 hospitales: en Londres, en solo 18 días el Servicio Nacional de Salud (NHS) convirtió el enorme Centro de Convenciones Excel en una unidad de terapia intensiva de 2.900 camas y lo renombró Nightingale Hospital London.
Pero sobre todo el cambio de ritmo se notó en la investigación y la capacidad de compartir experiencias y protocolos, como los Lineamientos Clínicos que el Hospital Brigham and Women’s puso en línea: “El ritmo anterior de elaboración de guías oficiales, al que estábamos acostumbrados, habría demandado meses o años”, recordó el especialista. Apenas semanas después del brote en Wuhan una serie de casos, de unos 73.000 pacientes, definió los factores de riesgo de mortalidad básicos.
El COVID-19 aceleró el ritmo de la investigación y la capacidad de compartir experiencias y protocolos (Reuters/ Carl Recine)



El COVID-19 aceleró el ritmo de la investigación y la capacidad de compartir experiencias y protocolos 

“Las empresas biomédicas, las startups y las universidades aceleraron la producción de nuevos diagnósticos, antivirales y vacunas”, agregó. De ese modo, el coronavirus logró que se disolvieran “las presuposiciones sobre cuánto tiempo lleva el progreso”.
La importancia de los estándares
El nuevo coronavirus ha enseñado lecciones duras a médicos y hospitales. “En la nueva normalidad, los clínicos podrían mostrarse menos tolerantes ante las variaciones injustificadas en las prácticas de atención de la salud”, sintetizó Berwick. Contra la defensa de la autonomía clínica como base de la excelencia, la combinación de la extrema complejidad del COVID-19 con su alta tasa de contagio hizo que la norma fuera respetar los procesos clínicos estandarizados. Todo el personal de la salud se encontró buscando con ansiedad la orientación de fuentes confiables, y nada más.
“Los clínicos y los hospitales quieren asesoramiento sobre cómo manejar los dilemas éticos no deseados que pueden encontrar si y cuando los recursos llegan a sus límites”, como sucedió, por ejemplo, cuando había más pacientes necesitados de respiradores que máquinas disponibles. Si el 11 de marzo las academias nacionales de Ciencia, Ingeniería y Medicina de los Estados Unidos crearon un Comité Permanente de Preparación para Infecciones Emergentes y Amenazas del siglo XXI, en solo un mes ya se disponía de 11 documentos formales para la “consulta rápida” de expertos. “¿Aceptará la nueva normalidad que el aprendizaje global, el conocimiento compartido y la autoridad de confianza sean los fundamentos para reducir la variación perjudicial, antieconómica y poco científica en la atención?”, se preguntó el investigador principal y presidente emérito del IHI.
La importancia de los estándares resurgió ante, por ejemplo, los dilemas éticos no deseados como la escasez de respiradores (Reuters/ Giorgos Moutafis)



La importancia de los estándares resurgió ante, por ejemplo, los dilemas éticos no deseados como la escasez de respiradores 

La protección de los trabajadores de la salud
Del mismo modo que el SARS, el MERS y el ébola pusieron a médicos, enfermeros y demás personal sanitario en un altísimo riesgo, el COVID-19 también lo hizo, solo que en una escala mucho más masiva dada su condición de pandemia. Y precisamente por el volumen de casos dejó a la vista que durante décadas faltó atención a la seguridad de quienes curan a los enfermos y por eso son el eslabón más fuerte de la cadena social en una crisis como esta. La falta de equipo de protección personal, incluido algo tan básico como los barbijos, fue el aspecto más visible del problema.
“Ahora se vuelve evidente qué poco sensato ha sido esto, ya que millones de trabajadores se enfrentan a peligros personales con los que no habrían topado en caso de que el equipo de protección y los procedimientos preparatorios se hubieran acordado con anticipación”, planteó Berwick. “¿La nueva normalidad abordará más adecuadamente la seguridad física y el apoyo emocional del personal sanitario en el futuro?”, se preguntó. Sin eso, advirtió, “no es posible un atención de la salud de excelencia”.
De la proximidad a la telemedicina
"Millones de trabajadores se enfrentan a peligros personales con los que no habrían topado en caso de que el equipo de protección y los procedimientos preparatorios se hubieran acordado con anticipación”, planteó Berwick (Neil Hall/ vía Reuters)



"Millones de trabajadores se enfrentan a peligros personales con los que no habrían topado en caso de que el equipo de protección y los procedimientos preparatorios se hubieran acordado con anticipación”, planteó Berwick

Hipócrates veía a los pacientes cara a cara, y la atención médica sigue dependiendo principalmente del encuentro personal”, observó el experto en su columna para JAMA
“El COVID-19 ha revelado que muchas visitas clínicas son innecesarias y probablemente imprudentes. Ha surgido la telemedicina; la proximidad social parece posible sin la proximidad física”.
En realidad, del mismo modo que el teletrabajo ya existía, la telemedicina era un recurso desaprovechado. “Durante las últimas dos décadas el progreso hacia la regularización del cuidado virtual ha sido en extremo lento, al igual que el auto cuidado en el hogar y otros medios para el pago, la regulación y la capacitación que se pueden hacer en línea”, siguió. Pero en cuestión de semanas, el coronavirus cambió eso.
“¿Persistirá en la nueva normalidad la lección de que la visita al consultorio se ha convertido en un dinosaurio para muchos propósitos tradicionales, y que hay potencialmente muchas vías hacia la ayuda, el consejo y la atención, a menor costo y mayor velocidad?”, se preguntó. “El cuidado virtual en gran escala dejaría libres horas de contacto cara a cara en la práctica clínica, para que las usen los pacientes que realmente se beneficien”.
Preparación ante las amenazas
El COVID-19 dejó al descubierto el gran error de no haber contado con una preparación adecuada para infecciones emergentes y otras amenazas del siglo XXI (Reuters/ Eduardo Munoz)



El COVID-19 dejó al descubierto el gran error de no haber contado con una preparación adecuada para infecciones emergentes y otras amenazas del siglo XXI 

Del mismo modo que se la implementación de la telemedicina se demoraba, también se perdió tiempo en la preparación ante las amenazas específicas de un escenario global como el de la humanidad en el siglo XXI. “Se permitió que se erosionaran, o que nunca siquiera se construyeran, los cimientos de esta preparación, el principal de los cuales es un sistema de salud pública robusto”, opinó el experto del IHI.
Al menos en los últimos 10 años hubo varias advertencias de importancia sobre esa falta de preparación —entre las más conocidas, las de la Fundación Bill y Melinda Gates; también una detallada del autor de este artículo— que no tuvieron casi respuesta. “La cantidad de víctimas del COVID-19 podría ser el precio mayor que hayamos pagado hasta ahora por ese fracaso, pero si no se toman seriamente medidas de salud pública y preparación, no será el más caro, ni el último. Otros patógenos, los traumas masivos y las ciberamenazas a la red eléctrica ya no parecen abstractos o distantes”, observó.
Los problemas de la desigualdad
En los EEUU, el nuevo coronavirus ha tenido un mayor impacto de complicaciones y muertes por el coronavirus entre los afroamericanos (Reuters/ David Ryder)



En los EEUU, el nuevo coronavirus ha tenido un mayor impacto de complicaciones y muertes por el coronavirus entre los afroamericanos 

Pero en opinión de Berwick la elección más urgente que impone la nueva normalidad post-COVID es la desigualdad, “como el gusano en el corazón del mundo”. Para los analistas de la salud y de la justicia no ha sido una sorpresa enterarse del mayor impacto de complicaciones y muertes por el coronavirus entre “los pobres, las minorías sin representación, los marginados, los encarcelados y la población indígena", enumeró. “En Chicago, la población afroamericana es del 30%, pero representa el 68% de las muertes por COVID-19. En Wisconsin, es del 6% pero representa el 50% de las muertes”, ilustró.
“Cualquiera que estudie el costo de la gran desigualdad, ya sea en los Estados Unidos o en el mundo en general, podría haber predicho esas muertes desproporcionadas con absoluta certeza mucho antes de que ocurrieran”. La pregunta más importante de la nueva normalidad es si los políticos y la ciudadanía se comprometerán a “crear una red de seguridad social y económica firme, generosa y duradera” o no. “Eso haría más por la salud y el bienestar humano que cualquier vacuna o droga milagrosa”.
El problema de la vieja normalidad
Para que la nueva normalidad no se pierda, hacen falta políticas y prácticas que sostengan las medidas como el uso de máscaras en público y la distancia social (Reuters/ Benoit Tessier)



Para que la nueva normalidad no se pierda, hacen falta políticas y prácticas que sostengan las medidas como el uso de máscaras en público y la distancia social 

Estos cambios tectónicos —que implican también una mayor confianza en la orientación científica y la información de calidad contra las noticias falsas, así como el uso de mascarillas en público para la protección de los demás, las citas laborales y personales en Zoom o Skype y la distancia social de dos metros— podrían desaparecer, efecto de la vieja normalidad, si a medida que las sociedades vuelven a abrirse no se establecen “políticas y prácticas” que las mantengan. Y también habrá consecuencias políticas: pronto la gente preguntará a sus autoridades políticas —y votará en consecuencia— por qué los países estaban tan poco preparados para una pandemia.

“No será el destino lo que cree la nueva normalidad: serán nuestras elecciones”, advirtió Berwick. Qué pasará con la ciencia y la tecnología están entre las principales; también qué pasará con la solidaridad y la planificación del porvenir. “Y los más importante de todo —concluyó—: ¿ha llegado la hora de la igualdad, cuando la evidencia de la interconexión mundial y la vulnerabilidad de los marginados serán catalizadores por fin de una redistribución justa y compasiva de la riqueza, la seguridad y las oportunidades desde los pocos afortunados hacia los demás? Este virus espera la respuesta. También el próximo”.

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